بیمه‌های تکمیلی با چالش بزرگ‌ با تعرفه‌گذاری غیرواقعی مواجهند

به گزارش بخش استان‌ها در وبانگاه به نقل از خبرگزاری تسنیم از شیراز، پریسا هوش السادات نماینده بیمه‌های تکمیلی در شورای عالی بیمه سلامت در نشست تخصصی سیاستگزاری بازپرداخت در نظام سلامت ایران ضمن اشاره به افزایش چشمگیر هزینه‌های سلامت در سطح جهان، راهکار مدیریت این چالش را در تغییر مدل‌های پرداخت و استفاده از تجارب موفق بین‌المللی دانست.

وی با بیان اینکه افزایش جمعیت، تغییر الگوی بیماری‌ها و گسترش پوشش‌های درمانی، هزینه‌های سلامت را در بخش‌های پیشگیری و بهداشت افزایش داده است، نقش بیمه‌های تکمیلی را در این میان، پوشش‌دهی بخش «آت‌آم پاکت» (پرداخت از جیب بیمار) تعریف کرد.

هوش السادات افزود: نگاه ما به بیمه تکمیلی، آن را به‌عنوان یک پشتوانه مالی بیمار می‌شناسیم.

نماینده بیمه‌های تکمیلی در شورای عالی بیمه سلامت ضمن انتقاد شدید از روش بازپرداخت کنونی در ایران اظهار داشت: در کشور ما همچنان مدل FFS (Fee-for-Service) یا پرداخت در ازای خدمت اجرا می‌شود؛ به این معنی که هر سرویسی، چه ضروری باشد چه غیرضروری، پرداخت می‌شود.

وی، مشخصه بارز مدل‌های موفق بین‌المللی را بازپرداخت مبتنی بر «ارزش» و نه حجم خدمات دانست و تأکید کرد: تجارب و تحقیقات نشان می‌دهد که باید از مدل پرداخت مبتنی بر حجم به سمت پرداخت مبتنی بر ارزش شیفت کنیم و ملاک پرداخت ما، آت‌کام (نتیجه) بیمار باشد. این امر برای کنترل چالش افزایش هزینه‌ها لاجرم باید اتفاق بیفتد.

هوش السادات چهار مدل موفق بیمه تکمیلی در کشور‌های توسعه‌یافته را تشریح کرد: مشارکت داوطلبانه بالا و حمایت دولت از اقشار کم‌درآمد که منجر به پوشش 95 درصدی شده است.

اجباری بودن بیمه پایه و وجود رقابت کنترل‌شده در بیمه‌های تکمیلی با نظارت نهاد‌های ناظر، جهت تضمین عدالت و جلوگیری از انتخاب بیمه‌شدگان کم‌ریسک. پوشش کاملاً اختیاری برای خدمات غیرپایه که به کنترل مناسب هزینه‌های درمانی منجر شده است. مدلی که شهروندان بیمه را خریداری می‌کنند و دولت یک ناظر قوی دارد و حق بیمه غالباً به صورت مالیات سلامت اخذ می‌شود؛ این مدل امکان پوشش‌های چندگانه را فراهم می‌کند و به نظر می‌رسد بهترین مدل باشد.

نماینده بیمه‌های تکمیلی در شورای عالی بیمه سلامت در پایان، بزرگ‌ترین چالش بیمه‌های تکمیلی را مسئله تعرفه‌گذاری غیرواقعی خدمات در نظام سلامت عنوان کرد.

وی توضیح داد: تعرفه‌های مصوب با هزینه‌های واقعی واحد ارائه خدمت مطابقت ندارد و این شکاف، ناخواسته ارائه‌دهندگان خدمت را به دو سمت شیفت می‌دهد: یا شارژ کردن هزینه‌های غیرضروری یا دریافت تعرفه‌های خارج از شمول بیمه.

هوش السادات ر پایان افزود: از آنجایی که بیمه‌های تکمیلی مجبورند در پرداخت خسارت به خاطر قرارداد‌های منعطف (دو برابر تعرفه یا طبق رسید) انعطاف بیشتری به خرج دهند، بار این تعرفه‌گذاری غیرواقعی بر دوش آنها سنگینی می‌کند.

انتهای پیام/424/.