20 هزار بیمار خاص و صعب‌العلاج در استان مرکزی نشان‌دار شدند

به گزارش بخش استان‌ها در وبانگاه به نقل از خبرگزاری تسنیم از اراک، ابوالفضل نجاتی، مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی پیش از ظهر امروز در نشست خبری با اشاره به اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع در استان گفت: اجرای این طرح از برنامه‌های مهم بیمه سلامت در سال 1405 است که در مرحله جدید در شهرستان‌های محلات، خمین و زرندیه اجرا شده و به‌تدریج به سایر شهرستان‌های استان نیز گسترش می‌یابد.

وی افزود: طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع پیش از این برای روستاییان، عشایر و ساکنان شهرهای زیر 20 هزار نفر اجرا می‌شد، اما امسال در قالب برنامه‌ای سراسری در حال توسعه است و در استان مرکزی نیز از ظرفیت دانشگاه علوم پزشکی اراک و دانشکده‌های علوم پزشکی خمین و ساوه برای اجرای آن استفاده می‌شود.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی بیان کرد: در نظام ارجاع، بیمه‌شده ابتدا به پزشک خانواده مراجعه می‌کند و در صورت نیاز به دریافت خدمات تخصصی، پزشک خانواده بیمار را به سطوح دوم و سوم خدمات درمانی ارجاع می‌دهد؛ این فرآیند موجب می‌شود بیمار به شکل هدفمند به تخصص مورد نیاز هدایت شود و از مراجعات غیرضروری به پزشکان متخصص و فوق‌تخصص جلوگیری شود.

نجاتی با تأکید بر اینکه هدف این طرح محدود کردن خدمات درمانی نیست، اظهار کرد: هدف اصلی، هدایت منطقی بیماران، ساماندهی فرآیند درمان و مدیریت هزینه‌های حوزه سلامت است و در مرحله نخست اولویت استفاده از پزشکان مستقر در مراکز دولتی خواهد بود و در صورت کافی نبودن ظرفیت، از پزشکان بخش خصوصی معرفی‌شده از سوی دانشگاه علوم پزشکی نیز استفاده می‌شود.

وی ادامه داد: هر پزشک خانواده می‌تواند تا 3 هزار نفر را تحت پوشش قرار دهد و در ازای هر نفر سرانه مشخصی دریافت می‌کند. همچنین پزشک خانواده موظف است تیم سلامت شامل ماما و پرستار را در کنار خود داشته باشد.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با اشاره به سطح دوم خدمات درمانی اظهار کرد: در این سطح هشت تخصص برای ارائه خدمات تعریف شده و در صورت نیاز بیمار، پزشک خانواده پس از تشخیص نیاز به خدمات تخصصی، نوبت مراجعه به پزشک متخصص را نیز در سامانه ثبت می‌کند تا بیمار در زمان مشخص برای دریافت خدمت مراجعه کند.

نجاتی عنوان کرد: بر اساس برنامه‌ریزی انجام‌شده، اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع به‌تدریج در سایر شهرستان‌های استان مرکزی نیز توسعه پیدا می‌کند و هر یک یا دو ماه چند شهرستان دیگر به این طرح اضافه خواهند شد.

دهک‌های بالای درآمدی برای تداوم بیمه باید حق بیمه پرداخت کنند

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با اشاره به تغییر ضوابط پوشش بیمه‌ای روستاییان، عشایر و ساکنان شهرهای زیر 20 هزار نفر اظهار کرد: بر اساس قانون برنامه هفتم توسعه و ضوابط بودجه سال 1405، پوشش بیمه‌ای این گروه با انجام آزمون وسع ادامه می‌یابد و دهک‌های بالاتر از پنج باید متناسب با دهک درآمدی خود بخشی از حق بیمه را پرداخت کنند.

وی افزود: از سال 1376 روستاییان، عشایر و ساکنان شهرهای زیر 20 هزار نفر به‌صورت رایگان تحت پوشش بیمه قرار داشتند، اما بر اساس بند «الف» ماده 70 قانون برنامه هفتم توسعه، از این پس تداوم پوشش بیمه‌ای این گروه بر مبنای آزمون وسع انجام می‌شود.

نجاتی تصریح کرد: پنج دهک نخست درآمدی همچنان به‌صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند و اطلاعات این افراد از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی دریافت و اعتبار بیمه‌ای آنان تمدید می‌شود، اما دهک‌های بالاتر باید متناسب با وضعیت درآمدی خود سهم تعیین‌شده از حق سرانه بیمه را پرداخت کنند.

وی سرانه مصوب بیمه سلامت در سال 1405 را 24 میلیون ریال اعلام کرد و افزود: به‌عنوان نمونه، سهم پرداختی تعیین‌شده برای دهک ششم حدود یک میلیون و 900 هزار تومان برای یک سال و به ازای هر نفر است.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با تأکید بر اهمیت اطلاع‌رسانی درباره این تغییرات بیان کرد: با توجه به هزینه‌های بالای درمان، استمرار پوشش بیمه‌ای اهمیت زیادی دارد و تلاش شده است از طریق دانشگاه علوم پزشکی، شبکه‌های اجتماعی و سایر ظرفیت‌های اطلاع‌رسانی، مردم نسبت به این موضوع آگاه شوند تا وقفه‌ای در دریافت خدمات درمانی آنان ایجاد نشود.

نجاتی افزود: برای افرادی که توانایی پرداخت سهم بیمه خود را ندارند نیز رایزنی‌هایی با خیرین انجام شده است تا با استفاده از ظرفیت‌های خیرخواهانه، امکان تداوم پوشش بیمه‌ای این افراد فراهم شود.

60 میلیارد ریال برای درمان زوج‌های نابارور در استان مرکزی

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با اشاره به حمایت بیمه سلامت از زوج‌های نابارور اظهار کرد: حمایت از زوج‌های نابارور از سال 1400 و در راستای قانون جوانی جمعیت در دستور کار بیمه سلامت قرار گرفته و خدمات تخصصی و فوق‌تخصصی مورد نیاز این افراد تحت پوشش بیمه قرار دارد؛ زوج‌های نابارور پس از ارائه مدارک و ثبت نشان‌دار در سامانه بیمه سلامت می‌توانند از خدمات پیش‌بینی‌شده استفاده کنند.

نجاتی بیان کرد: سال گذشته حدود 60 میلیارد ریال برای خدمات درمانی زوج‌های نابارور در استان مرکزی هزینه شد، در حالی که این رقم در سال 1403 حدود 27 میلیارد ریال بود، حمایت از بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر از دیگر خدمات مهم بیمه سلامت بوده که در حال حاضر حدود 20 هزار نفر در استان مرکزی در این گروه نشان‌دار شده‌اند.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی افزود: دامنه بیماری‌های تحت پوشش این طرح از سال 1402 توسعه پیدا کرده و بیماران مبتلا به بیماری‌های مختلف از جمله سرطان و دیگر بیماری‌های خاص و نادر می‌توانند پس از نشان‌دار شدن از حمایت‌های بیمه‌ای استفاده کنند.

نجاتی عنوان کرد: سال گذشته بیش از یک‌هزار و 50 میلیارد ریال برای حمایت از بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر در استان مرکزی هزینه شد و در سه ماهه نخست امسال نیز حدود 460 میلیارد ریال برای این بیماران هزینه شده است.

وی ادامه داد: علاوه بر خدماتی که از طریق سامانه و در چارچوب تعهدات بیمه‌ای پرداخت می‌شود، پنج درصد از اعتبارات مربوط به بیماران خاص و صعب‌العلاج در اختیار استان‌ها قرار می‌گیرد تا برای هزینه‌هایی که خارج از ضوابط سامانه قرار دارند نیز حمایت لازم انجام شود.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با اشاره به بیماران مشمول اظهار کرد: بیماران مشمول این طرح می‌توانند برای دریافت حمایت‌های خارج از ضوابط، مدارک و مستندات هزینه‌های درمانی خود را ارائه کنند و در طول سال تا سقف یک میلیارد ریال از این محل کمک دریافت کنند.

نجاتی افزود: هزینه برخی تجهیزات و خدمات مورد نیاز بیماران از جمله دستگاه اکسیژن، تخت بیمارستانی، برخی تجهیزات کمک‌تنفسی و کیسه‌های کلستومی نیز در چارچوب ضوابط مربوطه قابل پرداخت است.

وی با اشاره به حمایت بیمه سلامت از اهداکنندگان زنده کلیه بیان کرد: اهداکنندگان زنده کلیه با ارائه مدارک و مستندات لازم، مبلغ یک میلیارد و 80 میلیون ریال دریافت می‌کنند و سقف این پرداخت‌ها بر اساس ضوابط و نرخ‌های تعیین‌شده هر سال تغییر می‌کند.

پرداخت ماهانه مطالبات موسسات درمانی در استان مرکزی

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با اشاره به مطالبات موسسات درمانی اظهار کرد: سال گذشته در مجلس اعتبار 830 هزار میلیارد ریالی برای پرداخت بدهی‌های معوق سازمان بیمه سلامت در نظر گرفته شد، اما بخشی از منابع پیش‌بینی‌شده که قرار بود از طریق انتشار اوراق در اختیار سازمان قرار گیرد، هنوز تأمین نشده است.

نجاتی ادامه داد: بخشی از مطالبات موسسات درمانی مربوط به سال گذشته باقی مانده و سازمان بیمه سلامت پیگیر تأمین منابع برای تسویه این مطالبات است؛ با این حال از ابتدای امسال پرداخت مطالبات موسسات به‌صورت ماهانه انجام شده و تاکنون چهار مرحله پرداخت صورت گرفته است.

وی افزود: به‌طور میانگین حدود 50 درصد مطالبات هر ماه تسویه شده و پیگیری برای تأمین اعتبار مصوب و پرداخت مطالبات باقی‌مانده ادامه دارد؛ در استان مرکزی نیز این موضوع از طریق نمایندگان مجلس و کمیسیون بهداشت و درمان پیگیری شده است.